Förfrågan om praktik/VFU

Det här formuläret kan användas av vårdelever/vårdstudenter samt av utbildningsanordnare inom vårdområdet som vill göra en förfrågan om praktik/VFU hos Region Västmanland. Formuläret syftar till att säkerställa att du som frågeställare lämnar rätt information på ett samlat sätt, vilket ökar chanserna för att du ska kunna göra praktik hos Region Västmanland.

* Obligatorisk

1. Person som fyller i formuläret ansvarar för att person- och kontaktuppgifter får användas av Region Västmanland i syfte att erbjuda praktikplacering.

Jag godkänner*

2. Vad heter du?*

3. Vilken roll har du?* Elev/student Administratör hos utbildningsanordnare

4. Vad heter eleven/studenten som du söker praktikplats för? (Besvaras endast om du är administratör)

5. Kontaktuppgifter till elev/student

Adress*

Mobilnr*

Epost*

6. Vilken utbildning läser du eller eleven/studenten som du vill göra förfrågan för?*

7. Dina eller elevens/studentens skäl för att söka praktikplats i Västmanland?*

8. Vid vilken skola/utbildare ges utbildningen?*

9. Ange namn och kontaktuppgifter till kursansvarig lärare eller liknande

Namn *

Adress

Mobilnr*

Epost*

10. Under vilka veckor och under vilket år vill du att praktiken ska genomföras?* Ange exempelvis "vecka 03 - vecka 06, vårterminen 2019"

11. Ungefär vad ska du eller eleven/studenten lära dig/sig under praktiken?* Du kan skriva översiktligt eller klistra in relevanta lärandemål

12. Region Västmanland tar vanligen emot praktikersättning när vi utför handledning, ange därför belopp per praktikvecka som utbildningsanordnaren avser att betala samt faktureringsadress. Om ersättning inte är tillämpligt, skriv det och varför.*

13. Skriv din epost*